QUÉ PUEDEN OBSERVAR PEDIATRÍA Y ATENCIÓN PRIMARIA ANTE POSIBLES SITUACIONES DE VIOLENCIA

Una consulta de pediatría acompaña a la misma criatura durante años: las revisiones del Programa de Salud Infantil, los catarros, las vacunas, la báscula. El Ministerio de Sanidad lo dice con todas las letras en su protocolo de 2023: el sistema sanitario, «por su accesibilidad y por la relación tan estrecha y continuada con la ciudadanía, especialmente en atención primaria, es el ámbito adecuado» para detectar la violencia sobre la infancia.

Y, sin embargo, apenas notifica.

Ocho de cada cien

Las cifras oficiales de sospecha de violencia sobre menores en España salen del Registro Unificado de Maltrato Infantil (RUMI). En 2021 recogió 21.521 notificaciones, un 37,18 % más que el año anterior. De todas ellas, según el Protocolo común de actuación sanitaria frente a la violencia en la infancia y la adolescencia, solo el 8 % procede del ámbito sanitario.

El propio protocolo apunta la causa probable: «la escasa adaptación de los sistemas de notificación a la dinámica sanitaria». No es que no se vea. Es que lo que se ve se queda muchas veces en la consulta.

Ese mismo registro dibuja el reparto de 2021: negligencia (42,75 %), violencia emocional (30,75 %), violencia física (19,91 %) y violencia sexual (9,59 %). Más de la mitad de los casos corresponden a adolescentes de 11 a 17 años, y el documento advierte de que eso no significa que ahí ocurra más: de 0 a 6 años la detección «es especialmente compleja». Son justo las edades en las que la única mirada externa constante es la de pediatría.

Qué obliga exactamente la ley al personal sanitario

El artículo 16 de la Ley Orgánica 8/2021, de protección integral a la infancia frente a la violencia, establece un deber de comunicación cualificado y nombra expresamente, entre quienes lo tienen, al «personal cualificado de los centros sanitarios».

Ese deber se activa con indicios, no con certezas. Y ordena dos vías:

• Siempre, comunicación inmediata a los servicios sociales competentes.
• Además, cuando de esa violencia pudiera resultar que la salud o la seguridad de la criatura estén amenazadas, comunicación inmediata a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad y/o al Ministerio Fiscal.

A eso se suma el deber general de denuncia del artículo 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal y, para las entidades asistenciales, el artículo 544 ter de la misma ley, que les obliga a poner los hechos en conocimiento del Juzgado de Guardia o del Ministerio Fiscal para que pueda incoarse una orden de protección.

La LOPIVI dedica además tres artículos al sector. El 38 encarga a las administraciones sanitarias la prevención y la detección precoz. El 39 creó la Comisión frente a la violencia en los niños, niñas y adolescentes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CoViNNA), creada el 6 de abril y constituida el 6 de mayo de 2022, y le encomendó redactar el protocolo común. El 40 cierra el círculo: todos los centros y servicios sanitarios que atiendan a una persona menor de edad como consecuencia de cualquier tipo de violencia deben aplicar ese protocolo, incluido al alta hospitalaria, y los registros de esa atención quedan incorporados a su historia clínica.

Ese protocolo existe desde el 30 de abril de 2024, fecha en que lo aprobó el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

Qué se observa en la criatura

La herramienta más concreta para el escenario que nos ocupa no es nueva. El Protocolo común para la actuación sanitaria ante la Violencia de Género de 2012 incluye una tabla específica de indicadores de sospecha en los hijos e hijas de mujeres en relaciones de violencia de género:

• daños o lesiones corporales;
• retraso del crecimiento o dificultades en cualquier área del desarrollo: psicomotricidad, lenguaje, bajo rendimiento escolar;
• enfermedades psicosomáticas de repetición;
• trastornos del sueño y la alimentación;
• trastornos del control de esfínteres;
• accidentes frecuentes;
• trastornos del comportamiento;
• dificultades en las relaciones, con conductas violentas hacia iguales o, al contrario, inhibición y aislamiento;
• depresión y ansiedad;
• intentos de suicidio y autolesiones.

Ninguno de esos signos prueba nada por separado. Un trastorno del sueño es, casi siempre, un trastorno del sueño. Lo que convierte una lista así en una herramienta clínica es la acumulación, la recurrencia y el contexto: el mismo protocolo recuerda que los hijos e hijas de una mujer que sufre violencia de su pareja o expareja «son víctimas directas de la Violencia de Género, siempre», porque la exposición reiterada ya constituye por sí sola una forma grave de maltrato psicológico.

El protocolo de 2023 añade indicadores de comportamiento que se detectan en la propia sala: que la criatura muestre cautela ante el contacto físico con personas adultas, que parezca tener miedo de su padre, de su madre o de quien le cuida, o de volver a casa; que vaya excesivamente vestida y se niegue a desnudarse; que reaccione con inquietud desmedida al llanto de otros niños.

Cómo se leen estas señales sin convertirlas en un diagnóstico lo desarrollamos en señales de malestar en la infancia, y sus efectos a medio plazo, en consecuencias en los menores.

Qué se observa en quien acompaña

El protocolo de 2023 incorpora también una tabla de indicadores referidos a la persona sospechosa de ejercer la violencia. Entre ellos: que no dé explicación de la lesión o que las explicaciones sean ilógicas o contradictorias; que perciba al niño o la niña de forma marcadamente negativa; que se muestre extremadamente celoso o controlador; que intente ocultar la lesión o proteger la identidad de quien la causó. Y uno que, en este terreno, lo ordena todo: «ejerce o ha ejercido violencia de género».

Es la bisagra entre dos protocolos que durante años caminaron separados. La violencia que una mujer sufre de su pareja y el daño que aparece en la consulta de su hijo no son dos expedientes: es el mismo. Cuando el maltratador usa a las criaturas como instrumento para dañar a la madre hablamos de violencia vicaria, una forma de violencia de género reconocida oficialmente.

El protocolo de 2012 es explícito sobre lo que esto exige en la práctica: cuando se detecta a una mujer en situación de maltrato y tiene hijas e hijos en edad pediátrica, debe producirse una coordinación entre medicina de familia y pediatría para valorar la repercusión en ellos. Y a la inversa: la sospecha de que el problema de salud de un niño procede de la exposición a la violencia de género «posibilitará también la detección y la intervención con las mujeres en relaciones de maltrato».

La regla que lo cambia todo cuando el agresor es el padre

Aquí está el punto donde una consulta bienintencionada puede hacer daño.

El protocolo de 2023 establece, como norma general, que se informe a la persona menor de edad y a las personas responsables de que se va a notificar y para qué. Pero la ley orgánica fija una excepción que manda sobre esa pauta: el artículo 25.2 de la LOPIVI obliga a comunicar la situación detectada a los progenitores o a quienes ejerzan la tutela, la guarda o el acogimiento «salvo que existan indicios de que la mencionada violencia haya sido ejercida por estos».

En violencia vicaria esa excepción es el caso central, no la rareza. Avisar «a la familia» de que en el centro de salud han visto algo puede ser, exactamente, avisar al agresor. El criterio es el mismo que ya rige en los centros educativos y que explicamos en qué puede hacer el colegio: si los indicios apuntan a un progenitor, no se le informa a él; se notifica a servicios sociales y, si procede, a Fiscalía o a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, y es el sistema de protección quien decide qué se traslada, a quién y cuándo.

El artículo 29 de la LOPIVI ordena además que la respuesta sea integral: contemplar conjuntamente la recuperación de la criatura y la de su madre, ambas víctimas de la violencia de género, y garantizar el apoyo necesario para que los niños, niñas y adolescentes permanezcan con ella, salvo que eso sea contrario a su interés superior.

La historia clínica es compartida: el riesgo específico del centro de salud

Esta es la trampa propia del ámbito sanitario, y el protocolo de 2012 la nombra sin rodeos: «en general, en medicina de familia y enfermería, el personal sanitario es el mismo para todos los miembros de la unidad familiar, incluyendo a los hijos e hijas mayores de 14 años».

De ahí salen tres cautelas que el propio protocolo convierte en compromiso de confidencialidad:

• Registrar con conciencia de quién va a leerlo. El documento pone un ejemplo literal: garantizar que el maltrato no aparezca como antecedente si se emite un parte de interconsulta en papel.
• Preservar los datos que localizan a la mujer. Domicilio, teléfono, horarios. También el personal administrativo. Un mostrador es una de las vías por las que un agresor averigua dónde está ella.
• Garantizar intimidad en la entrevista. Ver a la mujer sola y, si tiene hijas e hijos, velar para que no estén presentes. No es una preferencia metodológica: es la condición para que hable.

El parte de lesiones protege, pero no siempre y no solo

El parte de lesiones es la vía por la que un centro sanitario comunica el maltrato al juzgado y permite activar medidas de protección. El protocolo de 2012 lo sitúa dentro del principio de beneficencia: no emitirlo cuando procede deja el delito impune.

Pero añade un contrapeso que conviene leer entero. Siempre que se decida emitirlo hay que informar antes a la mujer, valorar con ella su seguridad y tomar medidas de protección. Y cuando se sospeche que de esa emisión puede derivarse un grave riesgo para su vida, la de sus hijas o hijos o la de otras personas a su cargo, el protocolo pide plantear de forma prioritaria un plan con ella que permita superar esa situación con garantías.

Hay además una indicación técnica que protege a quien denuncia: no adjuntar nunca la historia clínica al parte de lesiones. Se recoge en el informe médico solo la información estrictamente necesaria y relacionada con la historia de maltrato, «siendo conscientes de que si se inicia un procedimiento judicial, la parte denunciada tendrá acceso a toda la información remitida».

En urgencias, el mismo protocolo pide indagar sobre la existencia de menores o personas dependientes que puedan estar padeciendo la violencia, por si hubiera que tomar medidas inmediatas, y entregar el informe de alta a la mujer siempre que no comprometa su seguridad —puede venir acompañada del presunto agresor o puede que él encuentre la copia en casa—, ofreciendo como alternativa dejarlo en manos de una persona de confianza.

Cómo se notifica, en la práctica

El protocolo de 2023 ordena el procedimiento en cuatro preguntas:

• Quién. El o la profesional sanitaria que atiende al niño, niña o adolescente. Si se deriva de atención primaria a hospitalaria, notifica el ámbito que recibe.
• Cuándo. En cuanto hay conocimiento o indicios, por vía ordinaria o urgente. En los casos urgentes, de forma inmediata y preferentemente por teléfono.
• A quién. Siempre a servicios sociales: a los municipales si el riesgo de desprotección es leve o moderado, y a la entidad pública de protección a la infancia si es grave. Además, al juzgado a través del parte de lesiones, a fiscalía o a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad.
• Cómo. Con los documentos de notificación ya disponibles, preferiblemente por vía telemática, y llamando también por teléfono si hay urgencia.

El Protocolo básico de intervención contra el maltrato infantil, actualizado en 2014 para incluir a los menores víctimas de violencia de género, añade dos reglas hospitalarias que siguen vigentes: tanto en la sospecha como en la certeza de abuso sexual o maltrato grave, el hospital no da el alta hasta que se garantice la seguridad de la criatura; y el médico o la médica realizará un informe de seguimiento a los servicios sociales en un plazo máximo de seis meses.

Lo que no corresponde peritar

Una última precisión, pequeña en extensión y decisiva en sus efectos. El protocolo de 2012 advierte que los profesionales sanitarios pueden ser requeridos como testigos o peritos en casos de hijas e hijos de mujeres en situación de violencia de género, y señala que no procedería peritar como expertos en salud sobre la existencia del llamado síndrome de alienación parental, porque no está aceptado por la comunidad científica como entidad clínica. La LOPIVI recoge la misma idea al prohibir que la promoción de la parentalidad positiva se relacione con «situaciones sin aval científico como el síndrome de alienación parental».

Por qué esa distinción importa tanto en estos procedimientos lo explicamos en violencia vicaria y síndrome de alienación parental.

Si eres la madre y vas a la consulta

Puedes pedir que te atiendan sola y decir que lo que vas a contar es confidencial. Puedes pedir que tus datos de contacto y tu domicilio no se faciliten. Puedes pedir que pediatría valore cómo está afectando la situación a tus hijas e hijos, aunque no haya denuncia: ni el protocolo sanitario ni la LOPIVI la exigen para actuar. Y si te plantean emitir un parte de lesiones, tienes derecho a que te informen antes y a que valoren contigo tu seguridad.

El 016 informa, asesora jurídicamente y presta atención psicosocial las 24 horas, es gratuito y confidencial, no queda registrado en el historial de llamadas del móvil y no exige denuncia previa; también atiende por WhatsApp en el 600 000 016. Ante un peligro inmediato, el 112. Todos los canales están reunidos en ayuda y recursos.

Nuestro trabajo

Stop Violencia Vicaria es una asociación especializada en violencia de género vicaria. Acompañamos a víctimas, investigamos y trasladamos a las instituciones los huecos que encontramos. Este es uno de ellos, y tiene número: el ámbito sanitario ve a casi toda la infancia del país y firma el 8 % de las notificaciones. España tiene desde 2024 un protocolo común aprobado por todas las comunidades y desde 2004 una ley que obliga a formar de manera continuada al personal sanitario para la detección precoz —artículo 15 de la Ley Orgánica 1/2004—. Entre la norma y la consulta sigue habiendo una distancia que no la recorren los documentos.

Que esa formación llegue y que los protocolos contemplen de forma expresa el escenario de la violencia vicaria —el progenitor al que no hay que avisar— es una de las demandas del manifiesto de la asociación, impulsado desde la presidencia de Andrea Cabezas Mateos, abogada especializada en violencia de género, infancia y derechos humanos. En qué consiste ese trabajo, en qué hacemos.